Regulace hmotnosti pod lékařským dohledem s dlouhodobými pozitivními výsledky

Vzhledem k tomu, že celosvětová pandemie obezity roste, dojde ke zvýšení prevalence více než 200 možných komplikací spojených s obezitou.^1,2 Regulace hmotnosti pod lékařským dohledem má potenciál těmto komplikacím souvisejícím s obezitou předcházet, ale udržování zdravé tělesné hmotnosti je obvykle náročné.³ Existují však přístupy založené na důkazech, které zvyšují pravděpodobnost dlouhodobé redukce hmotnosti.

Co je to regulace hmotnosti pod lékařským dohledem?

Regulace hmotnosti pod lékařským dohledem označuje hubnutí pod dohledem zdravotníka. Zahrnuje změnu životního stylu a lékařské a chirurgické intervence, Může sem patřit doporučení týkající se výživy, doporučení fyzické aktivity, kognitivní behaviorální terapie, léky na snížení tělesné hmotnosti na předpis nebo doporučení k bariatrické chirurgii.⁴

Navzdory vícenásobným strategiím pro hubnutí přibližně 80 % osob s nadváhou nemá při dlouhodobé redukci hmotnosti úspěch.⁵ Nízkokalorické diety jsou oblíbenou metodou redukce hmotnosti, nicméně udržování úbytku hmotnosti se obvykle nedosáhne.⁶ Testy ukázaly, že z dlouhodobého hlediska jedna až dvě třetiny pacientů znovu nabylo více hmotnosti, než původně zhublo.

Udržování nižší tělesné hmotnosti je obtížné kvůli celé řadě biologických mechanismů, včetně genetických faktorů, hormonálních změn, adaptivní termogeneze (snížená klidová metabolická rychlost) a nervových faktorů.⁷ Tyto faktory snižují úbytek tělesné hmotnosti a podporují opětovný nárůst tělesné hmotnosti u jedinců, kteří se pokoušejí i o malý úbytek tělesné hmotnosti.⁷ Kromě toho faktory jako sociální podpora a psychologické faktory mohou ovlivnit schopnost si zdravou hmotnost udržet.^{5, 8}

Cílem léčby je podporovat:

úbytek tělesné hmotnosti
udržování hmotnosti
prevenci opětovného nabytí hmotnosti.⁴

Měl by být uplatňován komplexní přístup, který se zaměřuje na realistickou redukci hmotnosti s cílem snížit zdravotní rizika.⁴

Typický postup klinické péče začíná stanovením stupně nadváhy a obezity pomocí výšky, hmotnosti, indexu tělesné hmotnosti (BMI) a změřením obvodu pasu.⁴ Poté je stanoven individualizovaný, realistický a udržitelný cíl v podobě redukce hmotnosti: 5–15 % tělesné hmotnosti nebo 0,5/1,0 kg týdně.⁴

Důležitost kontrolních návštěv pro regulaci tělesné hmotnosti

Důkazy naznačují, že časté kontrolní návštěvy k projednání udržování zdravé hmotnosti mohou mít významný pozitivní vliv na regulaci tělesné hmotnosti.⁹ To platí pro dospělé i děti. Kromě toho metaanalýza ukázala, že časté plánované podpůrné schůzky jsou nezávislým určujícím faktorem většího úbytku hmotnosti.¹⁰ Studie preferencí pacientů ukázala, že 78 % pacientů mělo pocit, že pravidelné kontroly byly při snaze o hubnutí prospěšné.¹¹ Vzhledem k tomu, že obezita je chronické onemocnění, při řešení tohoto problému se doporučuje dlouhodobá podpora ze strany zdravotníka.¹¹

Zdravotníci mají jedinečnou příležitost probrat nadváhu se svými pacienty a zahrnout diskuze o redukci hmotnosti do své každodenní praxe. Analýza více než 5 000 pacientů s nadváhou a obezitou ukázala, že pokud by jim lékař sdělil, že trpí nadváhou, bylo výrazně pravděpodobnější, že dosáhnou redukce hmotnosti o 5 %.¹²

Klíčem k udržení zdravé tělesné hmotnosti v dlouhodobém horizontu je trvalá změna chování.⁹ Krátkodobé intervence nemohou bez trvalé podpory přinést dlouhodobé pozitivní výsledky.⁹ Bylo prokázáno, že prostřednictvím průběžné interakce s poskytovateli zdravotní péče lze dlouhodobé výsledky zlepšit. To naznačuje, že navazující kontrolní prohlídky přinášejí nezbytnou podporu při dosahování dlouhodobých změn chování.⁹

Navazující prohlídky poskytují základní podporu zejména v těchto oblastech:

Odpovědnost: Připravuje-li se pacient na sociální interakci s poskytovatelem zdravotní péče během kontrolní prohlídky, automaticky se projeví vlastní odpovědnost.¹³ Toto vnímání vlastní odpovědnosti zvyšuje motivaci pacientů dodržovat léčbu a klinické protokoly.
Dosažení cílů: Lékaři v rámci primární péče, kteří pacientům úspěšně pomohli se změnou chování, obvykle používali časté navazující kontrolní prohlídky, při kterých se společně s pacienty radovali z dosažených úspěchů.¹⁴ Navazující prohlídky také pacientovi umožňují pracovat na malých, proveditelných krocích směrem ke zdravějšímu chování. To je další klíčový nástroj, kterého lékaři mohou využít a pomoct tak pacientům ke změně návyků.¹⁴ Každá navazující kontrolní prohlídka se může zaměřovat na odlišný krok k dosažení celkového cíle.
Úprava léčby: Sebemonitorování je chování, které je při snaze o redukci hmotnosti spojováno s úspěchem.⁹ Navazující kontroly lékařům umožňují pacienty motivovat k sebemonitorování. Pokrok pacienta pak mohou sledovovat právě z údajů ze sebemonitorování. S ohledem na plán léčby lze očekávat nedostatečné dodržování plánu ze strany pacienta a v takovém případě lze plán upravit pomocí dodatečných opatření.⁹ Podobně, pokud pacient léčebný plán zvládá dobře, lze jej přizpůsobit tak, aby se zaměřil na udržení úbytku hmotnosti.
Příležitost klást otázky: S obezitou a nadváhou jsou úzce spojována různá stigmata. Pacienti se proto mohou stydět a obviňovat sami sebe.¹⁵ Taková stigmata lze vyvrátit vzděláváním přizpůsobeným znalostem pacienta a navazujícími kontrolními prohlídkami. Ty totiž nabízejí prostředí neustálého dialogu, kde pacienti mohou pomoc od zdravotníků snáze přijímat.¹⁵

3 kroky pro efektivní navazující kontrolní prohlídku

1. Vyhodnoťte pokrok v oblasti udržování hmotnosti

Při následné kontrole si s pacientem promluvte o tom, co fungovalo dobře a naopak, jakým problémům pacient čelil.

Opakovaná měření: Vypočtěte BMI a obvod pasu pacienta.
Posouzení pokroku: Oceňte dosažené výsledky a v případě potřeby upravte stanovené cíle.
Oceňte úspěchy ve změnách životního stylu: Vysvětlete pacientovi, že měření hmotnosti není jediným důvodem pro návštěvu: chcete také ocenit další úspěchy, které nejsou nutně jen o hubnutí. Zaměříte-li se na další úspěchy související se zdravím pacienta, jako je více pohybu a cvičení, zdravá strava, lepší spánek nebo zvládání stresu, vyhnete se tak případné stigmatizaci.¹⁶

Kromě toho, že se zaměříte na jiné úspěchy než na hubnutí, je důležité zvažovat výrazy, které při diskuzi s pacientem používáme. Slova jako „tuk“ na pacienta působí hůř než „nezdravá váha“ nebo „index tělesné hmotnosti“.¹⁶ Je také důležité, aby se pacientovi nepřičítala vina a abyste mu připomněli, že obezita a nadváha jsou onemocnění s komplexní etiologií, které ovlivňuje řada faktorů.

2. Změňte přístup k léčbě

V případě potřeby je důležité léčbu upravit nebo zvýšit její intenzitu, aby se předešlo opětovnému nárůstu pacientovy hmotnosti. Zvažte u všech pacientů hmotnost v minulosti a také jejich aktuální situaci. Budete tak moct určit plán navazující léčby.¹⁵

Vysvětlete svým pacientům, že prevence opětovného nárůstu hmotnosti je základním kamenem celoživotní regulace tělesné hmotnosti, ať už se jedná o jakoukoliv metodu hubnutí.¹⁷

Vyhodnoťte změny životního stylu: Navazující kontroly by měly zahrnovat vyhodnocení současného jídelníčku pacienta, stravovacích návyků a fyzické aktivity. V rámci takového vyhodnocování lze použít měření, která jste provedli. Pokud budete plán pacientovy aktivity podle potřeby monitorovat a upravovat, můžete tak dosáhnout lepších výsledků.¹⁸

Pokud je k dispozici metabolické testování, lze je použít ke spolehlivému odhadu rychlosti metabolismu pacienta. Testování však může být časově náročné a vyžadovat přísné postupy.¹⁹ Zdravotníci se proto nejčastěji zaměřují na změny životního stylu, monitorování BMI pacienta a jiné faktory.

Posouzení potřeb v oblasti farmakoterapie a jiných intervencí: Pokud je to v daném případě vhodné, proberte s pacientem léčbu nad rámec životního stylu, jako je další farmakoterapie nebo jiné intervence. Bylo prokázáno, že farmakoterapie je při hubnutí účinná a měla by být součástí komplexní strategie léčby obezity.⁴ Avšak léky na hubnutí by měly být používány jako doplněk ke změnám životního stylu.²⁰ Bariatrická chirurgie napomáhá dlouhodobé redukci hmotnosti, zlepšuje komorbidity a celkovou kvalitu života pacienta.⁴ Je vhodné ji zvážit u pacientů s BMI ≥ 40,0 kg/m² nebo s BMI mezi 35,0 a 39,9 kg/m² a komorbiditami, u kterých se očekává, že redukce tělesné hmotnosti vyvolaná chirurgickým zákrokem stav zlepší.⁴ To zahrnuje pacienty s cukrovkou 2. typu a jinými metabolickými poruchami.⁴

Přehodnoťte komplikace související s nadváhou: Po stabilizaci snížené tělesné hmotnosti přehodnoťte případné komplikace. Pokud nedošlo k jejich zlepšení, je třeba zvážit jiný přístup nebo použít intervence specifické pro danou komplikaci.¹⁷

Chcete-li se o účinných možnostech léčby dozvědět více, podívejte se do našich „Pokynů pro lékaře týkajících se léčby nadváhy“.

3. Naplánujte novou prohlídku

Ujistěte se, že pacient s vámi bude mít četné navazující kontrolní návštěvy na pomoc při snaze o zhubnutí. Pokud bude mít pacient vaši další podporu, pomůže mu to udržovat zdravou hmotnost.

Četnější konzultace jsou určujícím faktorem pro úspěšné udržování zdravé hmotnosti.¹⁰ Doporučená frekvence navazujících kontrolních prohlídek se může lišit. Pokyny organizace Obesity Society pro zvládání nadváhy a obezity u dospělých (2013) uváděné důkazy upřesňující míru četnosti navazujících kontrolních prohlídek.²¹ Komplexní intervence v oblasti životního stylu, zahrnující v průměru 1 až 2 kontrolní prohlídky měsíčně, většinou zaručily vyšší průměrný úbytek hmotnosti než v případě běžné péče.²¹ Skutečně intenzivní změny životního stylu, tj. doporučení osobních kontrol dvakrát měsíčně v prvních šesti měsících i. e., ≥ 14 schůzek v těchto šesti měsících obvykle vedlo k větší redukci tělesné hmotnosti ve srovnání s méně častými navazujícími kontrolami.²¹ Bylo však prokázáno, že jsou účinné i plány s jinou četností, včetně týdenních kontrol v prvním měsíci, dvakrát měsíčně v měsících 2–6 a měsíční kontroly v měsících 7–12.²² Jiné postupy navrhují intenzivnější kontroly v prvních 6 měsících a následně v 9., 12. a 18. měsíci.²³

Pokud pro četné navazující kontroly nejsou k dispozici zdravotničtí pracovníci, lze využít telefonických schůzek nebo online programu.²⁴ Pacienty můžete pro více informací také odkázat na stránky O hmotnosti pravdivě™. O hmotnosti pravdivě™ je online vzdělávací zdroj, kde vaši pacienti mohou najít vědecké informace o obezitě, jejích příčinách a možnostech léčby.

Kliknutím sem můžete stránky menimelecbuobezity.cz navštívit.

Užitečné zdroje pro regulaci hmotnosti

Klikněte na níže uvedené zdroje a stáhněte si podpůrné materiály, které vám pomohou poskytovat vysoce kvalitní konzultace pro pacienty s obezitou.

Pokud jsou podle vás tyto zdroje informací užitečné, klikněte na ikonu obálky výše, podělte se o ně se svými kolegy a pomozte ostatním zdravotnickým pracovníkům v jejich každodenní praxi.

Další podpůrné materiály a zdroje informací o léčbě nadváhy pacientů, naleznete na stránce Zdroje informací – Měníme léčbu obezity.

Odkazy

Bhat SP, Sharma A. Current Drug Targets in Obesity Pharmacotherapy - A Review. Curr Drug Targets. 2017;18(8):983-93.
Yuen M. ER, Kadambi N. A systematic review and evaluation of current evidence reveals 236 obesity-associated disorders. The obesity society 2016.
Paixao C, Dias CM, Jorge R, Carraca EV, Yannakoulia M, de Zwaan M, et al. Successful weight loss maintenance: A systematic review of weight control registries. Obes Rev. 2020;21(5):e13003.
Yumuk V, Tsigos C, Fried M, Schindler K, Busetto L, Micic D, et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts. 2015;8(6):402-24.
Ohsiek S, Williams M. Psychological factors influencing weight loss maintenance: an integrative literature review. J Am Acad Nurse Pract. 2011;23(11):592-601.
Mann T, Tomiyama AJ, Westling E, Lew AM, Samuels B, Chatman J. Medicare's search for effective obesity treatments: diets are not the answer. Am Psychol. 2007;62(3):220-33.
Evert AB, Franz MJ. Why Weight Loss Maintenance Is Difficult. Diabetes Spectr. 2017;30(3):153-6.
Karfopoulou E, Anastasiou CA, Avgeraki E, Kosmidis MH, Yannakoulia M. The role of social support in weight loss maintenance: results from the MedWeight study. J Behav Med. 2016;39(3):511-8.
Hall KD, Kahan S. Maintenance of Lost Weight and Long-Term Management of Obesity. Med Clin North Am. 2018;102(1):183-97.
Lenoir L, Maillot M, Guilbot A, Ritz P. Primary care weight loss maintenance with behavioral nutrition: An observational study. Obesity (Silver Spring). 2015;23(9):1771-7.
Tan D, Zwar NA, Dennis SM, Vagholkar S. Weight management in general practice: what do patients want? Med J Aust. 2006;185(2):73-5.
Pool AC, Kraschnewski JL, Cover LA, Lehman EB, Stuckey HL, Hwang KO, et al. The impact of physician weight discussion on weight loss in US adults. Obes Res Clin Pract. 2014;8(2):e131-9.
Oussedik E, Cline A, Su JJ, Masicampo EJ, Kammrath LK, Ip E, et al. Accountability in patient adherence. Patient Prefer Adherence. 2019;13:1511-7.
Greene J, Hibbard JH, Alvarez C, Overton V. Supporting Patient Behavior Change: Approaches Used by Primary Care Clinicians Whose Patients Have an Increase in Activation Levels. Ann Fam Med. 2016;14(2):148-54.
Caterson ID, Alfadda AA, Auerbach P, Coutinho W, Cuevas A, Dicker D, et al. Gaps to bridge: Misalignment between perception, reality and actions in obesity. Diabetes Obes Metab. 2019;21(8):1914-24.
Fulton M, Srinivasan VN. Obesity, Stigma And Discrimination. StatPearls. Treasure Island (FL)2021.
Soleymani T, Daniel S, Garvey WT. Weight maintenance: challenges, tools and strategies for primary care physicians. Obes Rev. 2016;17(1):81-93.
Weight Management: State of the Science and Opportunities for Military Programs. Washington (DC)2004.
Compher C, Frankenfield D, Keim N, Roth-Yousey L, Evidence Analysis Working G. Best practice methods to apply to measurement of resting metabolic rate in adults: a systematic review. J Am Diet Assoc. 2006;106(6):881-903.
Yanovski SZ, Yanovski JA. Long-term drug treatment for obesity: a systematic and clinical review. JAMA. 2014;311(1):74-86.
Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2985-3023.
Fitzpatrick SL, Wischenka D, Appelhans BM, Pbert L, Wang M, Wilson DK, et al. An Evidence-based Guide for Obesity Treatment in Primary Care. Am J Med. 2016;129(1):115 e1-7.
Martin PD, Dutton GR, Rhode PC, Horswell RL, Ryan DH, Brantley PJ. Weight loss maintenance following a primary care intervention for low-income minority women. Obesity (Silver Spring). 2008;16(11):2462-7.
Turer CB. Tools for Successful Weight Management in Primary Care. Am J Med Sci. 2015;350(6):485-97.